附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单 位：
姓 名：
性 别：
建档时间：
目 录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
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姓名 |
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性别 |
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照片 | ||||||||
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籍贯 |
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婚姻 |
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文化程度 |
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嗜好 |
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参加工作 时间 |
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身份证号 |
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职业史及职业病危害接触史 | ||||||||||||
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起止时间 |
工作单位 |
工种 |
接触职业病危害因素 |
防护措施 | ||||||||
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年 月 日至 年 月 日 |
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年 月 日至 年 月 日 |
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年 月 日至 年 月 日 |
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年 月 日至 年 月 日 |
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既往病史 | ||||||||||||
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疾病名称 |
诊断时间 |
诊断医院 |
治疗结果 |
备注 | ||||||||
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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职业病诊断 | ||||||||||||
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职业病名称 |
诊断时间 |
诊断医院 |
诊断级别 |
备注 | ||||||||
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名： 档案号：
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岗位 |
检测时间 |
检测机构 |
职业病危害因素名称 |
职业病危害 因素检测结果 |
防护措施 |
备注 |
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表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名： 档案号：
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检查日期 |
检查种类 |
检查 结论 |
检查机构 |
岗位 |
人员处理情况 |
本人 签字 |
现场处理情况 |
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注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”