附件5 档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1 职业健康检查结果汇总表
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检查日期 |
检查机构 |
体检 种类 |
应检 人数 |
实检 人数 |
检查结果（人数） |
备注 | ||||
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未见异常 |
复查 |
疑似 |
禁忌症 |
其他疾患 | ||||||
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表5-2 职业健康检查异常结果登记表
车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
岗位 |
接触职业病危害因素 |
可能导致的职业病 |
体检结论与处理意见 |
落实 情况 |
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编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表5-3 职业病患者一览表
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序号 |
姓名 |
性 别 |
出生日期 （年月日） |
接害 工龄 |
车间、岗位 |
职业病名 |
诊断机构 |
诊断日期 （年月日） |
处理情况 |
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编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表5-4 疑似职业病患者一览表
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姓名 |
性别 |
年龄 |
车间、岗位 |
接害 工龄 |
疑似职业病名 |
体检机构 |
体检日期 |
处理情况 |
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编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年 月 日
表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表
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企业名称 |
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法定代表人 |
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事故报告人 |
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联系电话 |
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基本情况: 1．发生时间： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ； 3．发病情况：接触人数 发病人数 ； 送医院治疗人数 死亡人数 ； 4．可能产生职业病的有害因素名称： 。 | |||
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事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： | |||
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对事故原因和性质的初步认定意见： | |||
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事件报告 情况 |
1．报告时间 年 月 日 时 2．报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | ||
表5-6 职业健康监护档案汇总表
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部门/ 车间 |
档案编号 |
姓名 |
性别 |
建档时间 |
人员调离情况 |
备注 | ||
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调离时间 |
是否提供档案复印件 |
劳动者 签字 | ||||||
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