附件2 档案编号：
职业卫生管理档案
（ 年度）
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目 录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）
4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）
6．职业病防治经费（表2-3）
7．职业病防护设施一览表（表2-4）
8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）
9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）
10．警示标识与职业病危害告知
（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故应急救援预案
12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
表2-1 年度职业病防治计划实施检查表
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序号 |
日期 |
职业病防治计划内容 |
实施情况 |
实施负责人 |
备注 |
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编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故处置与报告制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）岗位职业卫生操作规程；
（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
表2-2 职业病危害项目申报基本情况表
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单位名称 |
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联系电话： |
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单位注册地址 |
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工作场所地址 |
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申报类别 |
初次申报○ 变更申报○ |
变更原因 |
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企业规模 |
大○ 中○ 小○ 微 ○ |
行业分类 |
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注册类型 |
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法定代表人 |
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联系电话 |
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职业卫生管理机构 |
有○ 无○ |
职业卫生管理 |
专职 |
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人员数 |
兼职 |
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劳动者总人数 |
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职业病累计人数 |
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接触职业病危害因素种类数（个） |
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接触职业病危害因 素人数（人） |
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职业病危害因素分布情况 |
作业场所名称 |
职业病危害因素名称 |
接触人数(可重复) |
接触人数（不重复） |
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（作业场所1） |
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（作业场所2） |
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… |
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合计 |
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编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表2-3 年度职业病防治经费一览表
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用途 |
工作内容 |
经费（元） |
项目 负责人 |
备注 |
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职业卫生管理机构的组织工作经费 |
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生产车间改造 |
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生产工艺改进 |
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防护设施建设与维护 |
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个人劳动防护用品 |
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工作场所职业卫生 检测评价 |
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职业病危害因素监测设备购买 |
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职业卫生宣传培训 |
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职工健康监护 |
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职业病人诊疗 |
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警示标识 |
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其他 |
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合计 |
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编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表2-4职业病防护设施一览表
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防护设施名称 |
型号 |
使用车间和岗位 |
防护用途 |
生产及安装单位 |
验收日期 （年月日） |
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编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表2-5职业病防护设施检修、维护记录表
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车间名称 |
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车间负责人 |
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防护设备名称 |
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检修时间 |
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检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： | ||||
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验收意见: |
负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
表2-6 年度个人防护用品发放使用记录
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车间名称 |
接触职业病危害因素 |
个人防护 用品名称 |
型号 |
数量 |
领取人 |
领取日期 |
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编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
表2-7 工作场所警示标识一览表
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序号 |
作业区 |
告知项目 |
配置地点 |
警示内容 |
标识数量 |
责任人 |
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编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表
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车间名称 |
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车间负责人 |
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检查地点 |
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检查时间 |
年 月 日 时 分—— 时 分 | ||
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检查情况记录： |
检查人员（签名）： 年 月 日 | ||
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整改意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | ||
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整改落实情况 |
车间负责人（签名）： 年 月 日 | ||
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表
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上级检查部门 |
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检查日期 |
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发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）： | |||
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要求整改的措施及建议： 年 月 日 | |||
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用人单位领导审批意见： 年 月 日 | |||
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整改落实情况： 负责人（签名）： 年 月 日 | |||
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