职业病危害评价委托书

张家口安泰职业安全检测评估有限公司：

    根据《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令【2018】第24号）《工作场所职业卫生管理规定》（中华人民共和国国家卫生健康委员令第5号）等法律法规的规定，兹委托贵单位开展本公司                                 评价工作（本公司地址：                                             ）

本公司承诺：积极配合贵单位的现场调研等各项工作，并对本公司所提供的生产车间设备布局、生产工艺、职业病危害防护设施、个体防护用品、原辅材料组成与产品、接触职业病危害因素的作业人数、作业时间等职业健康资料的真实性、完整性、合法性负责。如上述内容有虚假与遗漏本公司将承担责任。

            委托单位（盖章）：

                                          委托时间：       年   月   日